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2019-04-25 10:32
漯河市慈善总会SOS—紧急救助项目申请表
申请人姓名 | 性别 | 出生年月 | 籍贯 | 照 片 | ||||||||||
申请人身份证 号 码 | 贫困证件名称、编号 | |||||||||||||
户籍地址 | 现在住址 | |||||||||||||
工作单位 | 申请人联系电话 | |||||||||||||
代理人 姓 名 | 与申请人 关系 | 代理人身份 证 号 码 | ||||||||||||
申请事由(因病或遭受突发事件造成的家庭困难情况) | ||||||||||||||
本人承诺以上信息真实有效,并同意慈善部门用于公益宣传。 申请人(监护人)签名: 年 月 日 | ||||||||||||||
已接受政府及社会救助情况,包括救助单位(含县慈善总会)及救助金额
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县级慈善总会审查意见
经办人: 公 章: 日 期: | 市慈善总会审批意见
经办人: 公 章: 日 期: | |||||||||||||
备注:附申请人户口本和身份证复印件。属低保或低收入家庭的,需提供低保证或低收入家庭证明复印件;属残疾人的,需提供残疾人证复印件;属因病致贫的,应提供医疗单位的诊断证明、医疗费收据复印件,户口所在地村(居)民委员会证明。