申请人身份证

号       码

贫困证件名称、编号

户籍地址

现在住址

工作单位

申请人联系电话

代理人

姓 名

与申请人

关系

代理人身份

证 号 码

申请事由（因病或遭受突发事件造成的家庭困难情况）

 本人承诺以上信息真实有效，并同意慈善部门用于公益宣传。

                                        申请人（监护人）签名：

                                                       年        月        日

已接受政府及社会救助情况，包括救助单位（含县慈善总会）及救助金额

县级慈善总会审查意见

经办人：

公 章：

日 期：

市慈善总会审批意见

经办人：

公 章：

日 期：