申请日期：   年  月   日                         编号：

    申请时需同时递交以下材料：

     1．监护人身份证复印件；

     2．家庭户口本复印件（首页、户主页、监护人页、患儿页）；

     3．乡级贫困证明或低收入证明原件（无法出具证明又必须救助的，

     由县级以上慈善会出具证明）；

     4．医疗费用原件（一年内）；

     5．疾病诊断证明；

     6．近期病历首页。

    备  注：

     1．第4、5、6项材料应出自同一个医疗机构；

     2．以上材料需A4纸大小并按顺序排放，如不是请粘贴至A4上；

     3．费用原件包括：医疗发票、医保结算单等原始凭据。