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慈善福彩“点亮生命计划”贫困儿童大病 救助项目申请表
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申请日期:                                 编号:


患儿姓名

                        

身份证号


  照片

 


 


民族

    

入院诊断


就诊医院


自费金额


救助金额

     

是否低保

是□

否□

监护人姓名

            

身份证号


与患儿关系


家庭地址


监护人电话

电话1


电话2


家庭情况

简介


本人郑重声明以上所填内容真实。

儿童或监护人签字:

市慈善会意见(签字盖章)


    申请时需同时递交以下材料:

     1.监护人身份证复印件;

     2.家庭户口本复印件(首页、户主页、监护人页、患儿页);

     3.乡级贫困证明或低收入证明原件(无法出具证明又必须救助的,

     由县级以上慈善会出具证明);

     4.医疗费用原件(一年内);

     5.疾病诊断证明;

     6.近期病历首页。

    备  注:

     1.第4、5、6项材料应出自同一个医疗机构;

     2.以上材料需A4纸大小并按顺序排放,如不是请粘贴至A4上;

     3.费用原件包括:医疗发票、医保结算单等原始凭据。

 慈善福彩“点亮生命计划”贫困儿童大病 救助项目申请表.docx


 


2019-04-25 10:31:27
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